近年来俄罗斯公共医疗体系改革取得了较大进展，已经从无限免费医疗服务转变为基本医疗免费的新型普惠医疗服务制度，形成了免费的法定强制医疗保险和自费的私人医疗保险相结合、预算保障和保险相结合的医疗保障制度。但其总体医疗水平仍低于欧洲多数国家的平均水平，改革的实际效果还不尽如人意，尚有一些缺陷和不足之处需要弥补和完善。

　　俄罗斯公共医疗体系改革回顾

　　20世纪末，俄罗斯开始推行从公费医疗向医疗保险制度转变的改革，通过《联邦强制医疗保险法》基本建立起了国家强制医疗保险制度框架，同时鼓励创建私人医疗服务机构。其所推行的强制固定保费制度，起到了减缓医疗保健融资总体下降的作用。从2000年至今俄罗斯的医疗制度改革得到了进一步深化。2003年俄罗斯建立了联邦、地区和市政三级分权的医疗管理体系。2005年起正式实施《国家免费医疗救助纲要》，以立法的形式向居民提供大致均等的免费医疗服务。2006年启动了以“健康”为优先事项的国家发展计划，旨在提升医疗体系的民生服务水平，主要覆盖初级医疗保健、疾病预防、对孕产期妇女的医疗救助、高科技医疗服务、医疗体系现代化、血管疾病患者的医疗救助、交通事故受伤者的医疗救援、发展采血站、完善对癌症患者的救助、采取措施倡导健康生活方式、完善对肺结核患者的医疗救助等事项。2011年俄罗斯对《联邦强制医疗保险法》进行了修订，进一步发展了医疗保险体系，减少了私人医疗机构参与强制医疗保险的障碍，促进了私人医疗机构的发展；同时将强制医疗保险缴费率提升到工资总额的5.1％，为建立有限度的全民免费医疗奠定了经济基础。

　　通过改革，俄罗斯公共医疗服务比过去有了明显改善。这主要表现在，第一，医疗支出显著增加。俄罗斯于2006年开始了“医疗优先”新医改，其重点在于增加公共财政医疗开支，改进医疗基金的使用。这促使各项医疗开支在其国内生产总值中所占的比例上升，从2008年的3.5%上升到2018年5.3%。第二，精简医疗机构和医务人员并相应提高医疗服务效率和医务人员工资水平。第三，医疗基础设施相关情况得到一定改善。可用于医疗服务的基础设施数量增加，一些老旧医疗设施得到改建，医疗机构发生明显变化，社区诊所快速发展起来。

　　资源设施不充足不均衡问题突出

　　经过改革，俄罗斯的公共医疗服务情况有所改善，但还存在着一些亟待解决的问题。

　　首先，医疗资源供应不足问题依然突出。在过去15年内，尤其是新医改施行以后，俄罗斯不仅医疗机构数量大幅减少，而且传染病专科医生和病床数量也都显著减少，这不可避免地削弱了俄罗斯医疗系统对大规模流行性疾病患者的收治能力。统计数据显示，2019年底，俄罗斯有中级医务人员131.4万人，比2013年初下降了9.3％；医生总数为70.4万，下降了2.0％。

　　其次，公共医疗基础设施建设滞后。尽管俄罗斯的许多医疗基础设施得到了更新和完善，但现有投入仍不足，大多数医疗机构的卫生和技术条件还需要进一步改善。根据俄罗斯联邦审计署报告，截至2019年1月1日，在该国医疗机构中有41.1％（超过11.6万家）没有中央供暖系统；有14.0％建筑失修，需要重建或大修；超过30.5％的医疗机构没有供水系统。俄医疗机构的基础设施建设和更新问题，显然不是短时间内能解决的。不仅如此，许多俄罗斯医疗机构还面临着关键治疗设备老旧失修、无法使用等问题。

　　再次，医疗资源分配不均及低效。俄罗斯医疗资源的地区分配差异巨大，主要表现在医护人员和设备分配两方面。由于工资的地区差异，平均工资较高的地区每万人对应医生人数也相对较高，而且无论是医护人员的平均工资还是每万人对应的医生数，最高值和最低值间的差距总体上都在扩大。自2005年至2019年，在各级别医生的占比方面，城乡差距没有得到较为明显的改善。在医疗设备分配方面，统计数据显示，许多关键治疗设备集中分布在莫斯科、圣彼得堡等大型城市，其他地区则很少。这种分布差异导致经济相对不那么发达的地区往往医疗条件不尽如人意。俄罗斯医疗体系还存在严重的结构性失衡问题，具有全科医生模式的、集预防和治疗于一体的初级医疗发育不足，专科性综合诊所占据绝对主导地位。俄罗斯仅有16%的医生是负责提供初级医疗服务的区级医生和全科医生，而西欧国家的这个比例在30%—48%之间。许多专业化医院的收诊活动不够合理，病人平均住院时间过长，而且占用了较多的医疗资金。此外，医疗人员的薪酬分配存在不合理现象。医生、护士及其他医护人员薪酬差距较大，这也在一定程度上打击了医护人员的工作积极性。

　　最后，应急医疗救治能力严重不足。面对重大突发公共卫生事件，许多俄罗斯医疗机构面临医护人员、防护及治疗设备和传染病专用床位的三重短缺。训练有素的医护专家供不应求，而此类专家是难以通过短期培训迅速培养起来的，需要长期的日常工作积累和专业训练。

　　多角度着手完善公共医疗体系

　　综上所述，在笔者看来，俄罗斯或可从以下四个方面着手改善其公共医疗体系。

　　其一，深刻反思公共医疗体系改革的不足之处。从其过去十几年的发展历程来看，俄罗斯十分重视应对军事等领域的传统安全问题，而对健康安全等非传统安全问题投入不够。之前俄罗斯医疗体系的优化改革对重大突发公共卫生事件应对的考虑不足，也没有充分重视其他国家和地区在此方面的经验与教训，导致对有关问题的重视程度不高，出现了人员和设备储备量不足以应对突发情况的问题。俄罗斯有关机构应充分认识到此类问题的严重性和防患于未然的必要性。

　　其二，增加公共医疗支出，完善公共医疗体系。国际经验表明，公共医疗卫生事业投入在一国国内生产总值中所占的比重是影响该国健康指标的重要因素，一般该比重占到7%时居民健康指标达到向好的程度，而2018年俄罗斯公共卫生支出仅占其国内生产总值的3.2%。俄罗斯国家开发银行首席经济学家安德烈·克莱帕赫最近指出，有必要对俄医疗部门发展计划进行认真的修改，建立额外的基金，使之有能力应对极端情况；同时还应加强对医生特别是传染性疾病专家的培养。他还呼吁向民众提供更全面的医疗保健服务，而不是只关注经济效率。

　　其三，以医疗拨款模式改革推动医疗资源分配的均等化。俄罗斯目前实行的是国家预算拨款与强制医疗保险相结合的混合拨款模式，这导致资金管理多头化，使用效率较低，医疗资源的地区间分配存在明显的不均衡和不公平问题。将拨款模式转化为国家集中统一调控的单一渠道管理，并通过市场化方式进行医疗资金分配，将能够帮助其解决上述问题。

　　其四，进一步扩大国际医疗合作。通过国际合作，不仅能够提升俄罗斯医疗机构的实力，提高其服务质量，帮助它们参与新型设备和药物的研发；而且可以促使俄罗斯有关机构和人员在学习其他国家先进经验的同时，把俄罗斯医学界的想法分享给他国的同行，有助于共同维护全球公共卫生安全。

　　（本文系国家社科基金重大专项“未来3—5年共建‘一带一路’面临的机遇、风险和挑战研究”（19VDL002）阶段性成果）

　　（作者单位：北京协和医学院护理学院；俄罗斯人民友谊大学）