认知行为疗法改善超高危人群的社会功能
2020年05月08日 05:30 来源：《中国社会科学报》2020年5月8日第1921期 作者：何娟 陈睿
精神分裂症（schizophrenia）是一种严重的精神障碍，会导致幻觉、妄想、极度紊乱的思维和行为，不仅损害日常功能，还可能致残。研究发现，早期干预治疗有助于患者在严重并发症出现之前控制住症状，降低转化为精神分裂症的概率并改善其社会功能。
尽管对精神分裂症的临床分期存在一定的争论，但学界普遍认为在精神分裂症第一次发作前存在大约1—5年的前驱期。在此期间内患者通常会出现一些如注意力下降、情绪低落、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、易怒等非特异性症状。目前国际上主要通过前驱期综合征结构性访谈（SIPS）、危险精神状态综合评估（CAARMS）、波恩基本症状量表（BSABS）等工具识别前驱期症状，而符合此类症状的群体在临床上被称为超高危人群。博诺尔迪（Bonoldi）等人的一项元分析表明，超高危人群转化为精神分裂症的风险在6个月后为18%，一年后为22%，三年后为36%。
当前针对精神分裂症前驱期主要的干预方法包括药物治疗和心理干预。但由于精神分裂前驱症状存在假阳性，超高危人群并不是真正的精神分裂症患者。所以，在缺乏发展成精神病可靠标记物的情况下，药物治疗不仅存在伦理上的困境，还会面临一系列如体重增加、代谢综合征等药物副作用。心理干预则主要采用认知行为疗法（CBT），该疗法专注于个体的思想、信念和态度如何影响他们的感觉和行为，被证实能延迟甚至阻断精神分裂症的发作且基本无副作用，因此被国际临床实践指南推荐为超高危人群的治疗首选。
降低精神分裂症的转化率
由英国曼彻斯特大学莫里森（Morrison）组织的早期识别和干预评估研究（EDID）是第一个使用认知行为疗法预防精神病发展的试验。在这项研究中，60名超高危受试者被随机分为认知行为治疗组（n=37）和对照组（n=23）。实验组提供6个月的心理干预并每月接受随访，对照组仅接受每月随访。12个月后，对患者测量数据进行Logistic回归分析发现，认知行为治疗主效应显著（转化率分别为6%和22%）。在调整了年龄、性别、家族史和基线阳性与阴性综合征量表（PANSS）评分后，认知行为治疗组与单独接受随访的参与者相比，转化的概率也降低了96%。协方差分析显示，在12个月的时间里，心理干预显著改善受试者的阳性症状。该研究还对参与者进行了为期3年的跟踪调查，目的是确定认知行为治疗是否对降低精神分裂症发病率有长期影响。探索性分析显示，在控制了基线认知因素后，认知行为治疗组接受抗精神病药物的概率比那些单独接受随访的参与者降低了87%，同时也降低了转化为精神分裂症的可能性。
这项试验中使用的认知疗法是基于经过验证的精神病认知模型。该疗法遵循认知疗法的结构和原则，以问题为导向，有时间限制，强调协作、家庭作业和引导发现。治疗师和患者共同制定目标清单，并根据个体不同的思维和行为特点、家族史以及行为实验数据选择不同的认知模型进行干预。
另一项认知行为疗法干预精神分裂症超高危人群的研究来自荷兰早期检测和干预评估（EDIE-NL）团队。该团队在精神健康服务的求助者中招募了201名被试，其中97人被随机分配到实验组接受认知行为治疗加常规治疗，104人仅接受常规治疗。认知行为治疗提供时间为6个月，随访期为18个月。在认知行为疗法干预下，10名患者转变为精神分裂症，而在常规治疗条件下，22名患者转变为精神分裂症。在18个月的随访中，认知行为治疗组更明显地从高危精神状态缓解。在基线评估4年后对参与者进行长期成本—效果评估发现，在认知行为治疗加常规治疗条件下，明显降低了转化为精神分裂症的风险，并能以更低的成本获得更高的生命质量。国内学者孙喜蓉等人对精神分裂症超高危人群进行了类似的干预，取得了与上述研究一致的结果。
改善超高危人群的社会功能
社会功能障碍是精神分裂症的一个标志性症状，在前驱期已经普遍存在且对药物治疗无反应。柯克兰（Corcoran）等人比较了56名临床精神病高危青年和22名健康对照者在社会适应量表—自我报告（SAS-SR）中的社会功能得分，发现前者的社会功能明显受损，精神病风险高的个体中，情感变化可能与社会互动的进行性减少和社会行为强化的丧失有关。安德烈亚斯（Andreas）采用非对照前瞻性设计，对认知行为疗法干预精神分裂症前驱期症状进行探索性研究。在该研究中，12名处于精神分裂症前驱期状态的受试者接受了为期12个月的综合认知行为治疗。该认知行为治疗的目标包括：改善目前的前驱症状、防止社会功能衰退/停滞，以及防止或延缓发展为精神病。每一次治疗都遵循一个详细的方案，其中包括治疗目的、干预实例和治疗师的模型反应。在完成治疗后，受试者的前驱症状和社会适应均有显著改善。具体表现在，患者的一般精神病理和基本症状明显减轻，根据蒙哥马利抑郁评定量表（MADRS）的测量，参与者抑郁程度从中度改善到不再具有临床意义，焦虑情绪也有明显改善，社会适应由重度损害转变为轻度损害。
韩海斌等人将60名精神分裂症超高危人群随机分为研究组（n=30）和对照组（n=30），研究组进行为期24周的认知行为治疗，对照组仅接受一般健康指导。所有参与者在干预前后共接受5次个人和社会功能量表（PSP）及阳性和阴性综合征量表（PANSS）评定。研究结果表明，对精神分裂症前驱期患者进行心理干预治疗后，研究组受试者PSP评分均显著高于干预前，且均高于同期对照组受试者。这表明认知行为干预治疗可以改善精神分裂症超高危人群的社会功能，且改善效果明显好于一般健康指导。
在精神分裂症的早期运用认知行为疗法进行干预，将是开发预防性干预措施的一种有效且更安全的选择。此外，超高危人群普遍存在功能减退，即使是假阳性也能受益于认知行为疗法，以提高其应激和相关症状的应对能力。
（作者单位：云南师范大学教育学部）
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