党的十八届三中全会提出，建立社区医生和居民契约服务关系。这是构建分级诊疗制度，实现有序就医，从而缓解“看病贵、看病难”问题的基础工程，也是应对人口老龄化和疾病谱变化的基础工程，更是健康中国建设的基础工程，具有重要的战略意义。《“家庭医生”来了吗？：农村社区医生和居民契约服务关系研究》（张奎力著，中国社会科学出版社2020年11月版），构想了一种健康守护人制度。

　　健康守护人从源头守护健康

　　健康守护人不同于健康守门人。健康守门人是分级诊疗视角下的概念，与基层首诊和双向转诊相关联，是实现医患匹配的基础。具体而言，它重在守门和引路，是患者进入医疗迷宫的第一接触者，对患者进行初步诊断，决定患者是在基层治疗还是转诊至上级医疗机构。健康守护人则是健康中国视角下的概念，既有健康守门人的诊疗功能，又有健康管理的职能；既有疾病预防的职能，又有健康教育和普及健康生活方式的功能。这个概念试图跨越狭义的医疗领域和公共卫生领域范畴，具有浓厚的社会学气息。

　　健康治理的理念贯穿全书。首先是源头治理。健康守护人制度体现了“治未病”的理念，强调从源头上守护健康。以农村社区为例，包括农村人居环境治理、垃圾治理、生活污水治理、大气污染治理、地上地下水源治理、土壤污染治理、食品药品安全治理、公共安全治理等，还包括厕所革命、交通安全、体育设施建设、健康饮食、戒烟限酒等。

　　其次是综合治理。上述众多因素以不同方式影响居民健康，需要相关部门相互配合、协同发力、综合治理。这就超越了医疗、医保和医药之间的“三医联动”，涉及公共卫生、环保、交通、公安、体育、教育等部门，是一项宏大的系统工程。怎样避免部门之间的推诿扯皮、缺位越位，是一项艰巨的任务。

　　再次是社区治理。“上面千条线，下面一根针”。众多部门的综合治理最终要在社区落地，需要社区基层组织、社区社会组织、社区居民的共同参与。健康中国建设的落脚点在于健康社区建设。把健康治理落实在基层社区，从社区做起，把自上而下与自下而上相结合，是健康中国建设值得探索的一条思路。

　　新型契约关系构建和谐医患关系

　　作者在书中全面梳理了典型国家家庭医生与社区居民的契约关系，深刻剖析了中国试点地区社区医生与居民的契约服务关系实践，揭示了“签约率低”和“签而不约”背后的根源。在比较分析基础上，试图提出一种解决中国问题、具有中国特色的新型契约关系。

　　之所以称为新型契约关系，首先表现为去行政化，由社区居民自愿参加，社区医生与社区居民共同参与、双向互动。居民在契约服务关系中不再是被动接受，而是具有主动性和参与性，在制度构建过程中通过“用手投票”表达愿望诉求，在制度实践过程中通过“用脚投票”表达其选择自由。其次，这种去行政化不是政府撒手不管，而是以新的理念、新的方式重新监管，真正体现裁判员与运动员的关系。社区医生和社区居民是签约双方，是运动员，政府则是裁判员。新的监管方式不再是行政命令，而是基于社会治理的理念，既发挥政府主导作用，又有社会组织、社区医生和社区居民的共同参与。再次，在新型契约关系下，社区居民的签约行为由原来的“要我签”转变为“我要签”，从而解决签约率不高的问题。一旦实现这种转变，签约将不再流于形式，而是实实在在的签约。这种新型契约关系，涉及预防、诊疗和康复等各个环节，涉及从出生到死亡的全生命周期，这就构成了医患之间的长期关系和重复博弈，进而为遏制医疗供方道德风险、构建和谐医患关系带来希望。

　　理论有效性有待实践检验

　　中国农村社会环境的复杂性，决定了健康守护人制度的实施将面临重重障碍。乡村医生数量上的匮乏和结构上的单一，可能导致“用脚投票”的制度模式设计难以有效推行；农村社区居民的参与意识和参与能力，可能限制其签约行为和参与健康治理的行为；社区协商治理实践与经验的不足，可能限制作者构建的社区卫生协商治理理论的应用价值，其有效性有待实践的进一步检验。

　　即便如此，该书对于“家庭医生”制度模式的创新性探索仍是可贵的。作者采用“自上而下”与“自下而上”相结合的研究范式，以保障制度设计与居民愿望之间的匹配。作者基于西方理论与中国社区治理实践之间的巨大差异，引入社区协商治理理论，既丰富了初级卫生保健理论，也丰富了社区治理理论。

　　全书详细描绘了构建“健康守护人”制度模式的关键步骤和支撑体系。前者主要包括组建签约服务团队、注册签约、签约服务提供范围和方式、签约服务收付费和期满再选择等；后者包括多元化的农村基层卫生服务人才队伍建设、以“按人头付费”为主的混合支付制度、以患者为中心的卫生服务纵向协作机制、以社区赋权为基础的社区卫生参与机制。这些对于推进实施“健康中国”行动、推动以治病为中心转变为以人民健康为中心，均具有重要的借鉴价值。

　　（作者单位：中南财经政法大学公共管理学院）