在经济社会快速发展、人口老龄化持续加剧、疾病模式转变以及医疗新技术广泛应用的背景下，各国医疗支出快速增加，如何利用有限医疗资源最大限度提升健康水平成为关系全人类福祉的热点和难点问题。从发达国家到中国，应对医疗支出上涨的一个重要政策，是医疗保险支付方式从按服务项目付费转向按人头付费、按疾病诊断相关分组付费等预付费方式。

　　在预付费方式下，根据年龄、性别等人口学特征事前预测医疗费用就很重要，这直接影响了预付额度的确定。在相关建模过程中存在两个重要问题。一是医疗支出的集中性。用高额医疗消费人群占比和医疗支出占比度量，高额医疗支出虽然发生比例不高，但其费用占总费用比例非常高。例如，1%的参保人群花去50%的总医疗支出。二是医疗支出的持续性问题。医疗支出一旦发生很可能长久持续，在这种情况下，全社会医疗支出是否可以长期满足相关医疗需求，是否具有足够的制度和资金保障。如何针对这部分高额支出群体及持续性特征实施疾病管理，制定特殊的大病保险政策是公共政策分析的重要关注点。

　　发达国家医疗支出高度偏态分布

　　医疗支出集中性方面，有关发达国家和地区医疗支出集中性的研究发现医疗支出呈高度偏态分布，少部分群体消费了大部分医疗资源。例如，美国1996—2012年前5%群体的医疗支出占总支出的比例约为50%。法国2008年和2013年前10%群体支出占总支出的比例分别为59%和62%。

　　医疗支出持续性方面，欧美发达国家和地区在二战后陆续建立覆盖全民的医疗保险制度，其目标在于为居民的医疗需求提供资金保障。伴随医疗技术进步、收入增长、人口老龄化和疾病谱转变，医疗支出开始上涨，相应的支出风险也在上升。从20世纪末开始，发达国家和地区从以严格监管控费转向利用市场机制建立激励相容的控费模式，引发了研究者对医疗支出持续性的进一步关注。21世纪以来，有关医疗支出持续性的研究开始关注疾病和健康管理。有研究对美国65岁以下人群的实证分析发现，医疗支出具有很强的持续性和集中性，最高10%支出群体在5年后仍会有34.4%的概率继续停留在该序列，且很多疾病症状在5年后依然存在。

　　中国医疗支出集中性和持续性并存

　　基于发达国家的经验研究已经证实医疗支出的集中性与持续性的存在。中国是世界上最大的发展中国家，居民收入和医疗保障水平还不高，医疗支出是否也具有集中性和持续性？笔者研究发现，与发达国家类似，中国样本地区将近50%的医疗支出由前10%的支出群体产生，意味着1%的参保人口花去了大约一半的医疗支出。然而，高医疗支出群体在特征上具有发展中国家特色。

　　一是前10%支出群体的年龄分布呈倒U型，集中于60岁左右人群，与发达国家成年人平均医疗费用随年龄单调增加形成鲜明对比。样本期间内年度前10%支出群体中65岁以上者比重逐年增加，显示随着收入增长和医疗保障水平提高，老年医疗需求逐步释放。

　　二是前10%支出群体男性占比高于女性，疾病类型呈慢性化特征，但损伤、中毒等仍占一定比重，显示疾病谱转变仍在进行中。当考虑较长的时间跨度时，医疗支出的集中性有所下降，但样本期间归并计算显示，1%参保群体的医疗支出占全部支出比重仍然接近3成，表明医疗支出具有较强的持续性。另外，自付支出分析表明前1%参保群体的自付支出比例随时间推移下降，但样本期间合并计算比例仍高达46.2%，表明继续推行大病保险并加大保障力度十分必要和重要。转移矩阵分析表明，位于前10%的群体1年后继续停留在该序列的概率为37.6%；尽管概率随时间推移下降，但6年后仍有26.1%的可能性继续发生高支出。

　　三是65岁以上人群在高支出群体中所占比重逐年增加，医疗支出的跨年相关性也在缓慢增加，表明随着居民收入增加和医疗保障水平的提高，中国样本地区在医疗支出集中性和持续性特征上有向发达国家趋同的趋势。

　　基于两部模型，笔者进一步分析了住院概率和住院医疗支出水平在持续性特征上的差异，以及不同疾病类型对医疗支出持续性的影响。估计结果表明，就医概率和医疗支出水平的持续性特征不同。一旦发生住院支出，1年后继续住院的概率将显著增加6.9%，2年后增加5.2%。虽然持续性随时间推移减弱，但6年后住院概率仍增加了2.4%。而在给定发生医疗支出的情况下，医疗支出水平的持续性更多体现在相邻两期。前1期支出每增加10%，当期支出将增加0.35%；前2期及更早期支出增加10%，而当期支出增加仅为0.1%或更低。在控制了疾病和就医机构特征后，65岁及以上老年人并未表现出更强的支出持续性。我们推测可能的原因是中国农村地区老年人获得的健康投资较少，或是老年人发病后死亡率较高所致。加入疾病和就医机构变量后，女性医疗支出的支出持续性一定程度上超过男性。

　　进一步完善重大疾病风险保障

　　医疗支出集中性的重要原因是重大疾病发生的小概率性质以及人口老龄化，而持续性的重要原因是疾病谱转型，即慢性和非传染性疾病占主导地位。另外，收入增加和医疗技术进步也扮演了重要角色。现代疾病呈慢性化特征，一些疾病发生的概率小但费用高，可能是造成医疗支出集中的重要原因。医疗支出集中性分析表明前10%支出群体的疾病类型呈严重化和慢性化特征。

　　慢性病的治疗周期较长，容易引发持续性的医疗支出，且发病群体以老年人为主，老龄化会进一步导致医疗支出上升，前10%支出群体以60岁左右人群为主。参保人收入增加、支付能力提高、医疗技术进步以及治疗手段愈加丰富，都会增强疾病对医疗支出集中性和持续性的影响。当然，可能还有很多其他引致医疗支出集中和持续的因素，如道德风险、医疗保险制度设计、诊疗质量等，只是在目前的数据结构和技术条件下尚无法识别。

　　不仅如此，医疗支出集中性和持续性独特的形成机制表明，建立健全相应的保险制度保障十分必要。有关自付支出特征的分析表明，随着时间跨度延长，前1%人群（以参保人为基数）的自付支出占当年全部自付支出的比例逐渐降低，但降低幅度也呈逐年减少趋势。这些统计结果表明，自付支出也具有较强的集中性，高费用群体的支出负担很重。对比分析前1%人群和其余99%人群的平均自付支出比例随时间变化的趋势发现，前1%人群的自付支出比例（报销比例）低于（高于）其余99%人群，说明虽然高费用群体的总支出更高，但获得的补偿也更多。值得注意的是，尽管有保险制度作为保障，高费用人群的平均自付比例仍高达46%，表明针对这部分人群制定特殊的大病保险政策，应当成为公共政策分析的重要关注点。

　　（作者单位：中央财经大学经济学院）