自恋人格障碍（Narcissistic personality disorder，简称NPD），是精神病学诊断中的一种人格障碍类型。在2013年美国精神病学协会制定的《精神障碍诊断和统计手册》第五版（DSM-5）中，NPD被描述为一种夸大、需要他人赞扬且缺乏共情的模式，具有自我增强、自我感觉浮夸、需要仰慕、剥削、无限成功的幻想、爱炫耀、嫉妒等特征。
20世纪70年代，精神分析师奥托·科恩伯格（Otto Kernberg）和海因茨·科胡特（Heinz Kohut）提出了不同的自恋病理理论。1980年，基于自恋理论和临床工作，《精神障碍诊断和统计手册》第三版（DSM-Ⅲ）在人格障碍诊断分类中增加了自恋人格障碍类型及诊断标准。NPD经常与心境障碍、焦虑障碍、物质滥用等共病。在这些疾病中并发NPD的比例在8%—24%之间。NPD可能在某些领域（如职业、学业等领域）具有优势，但在其他领域，特别是涉及人际关系的领域（如亲密关系和婚姻等领域），则会表现出严重的问题。
病因学解释
对NPD的病因学描述，最具影响力的是精神分析理论。精神分析理论认为，父母在童年时期的养育存在某种形式的缺陷导致了自恋病理问题。科恩伯格的自恋病因学强调自恋的病理防御作用。夸大的病态自恋结构是对父母情感上无效的环境产生的补偿反应，是一种对潜在的自卑感的补偿防御。这些父母对孩子表现出长期的冷漠、拒绝或者贬低，或者父母表面上可能表现良好，但具有隐蔽的恶意和攻击态度，养育中可能表现不一致，很少考虑孩子的情感需求。这种养育方式导致个体寻求夸大膨胀的自我形象以保护自己，并且为了对抗因拒绝而产生的愤怒，往往具有侵略性和破坏性，人际关系以强烈的嫉妒、不信任、控制为特征。基于这一防御补偿性观点，在自恋实证研究中形成了“面具模型”的观点，但是，这一模型的实证研究目前并没有获得一致的结论。
科胡特从正常自恋发展停滞的角度来解释自恋人格障碍的病因，强调自恋障碍是由于自恋需求得不到满足造成的自我缺陷和发展停滞。童年时期的夸大是正常的，父母作为儿童最初的自体客体，通过适当镜像回应和理想化来支持、帮助儿童形成一种具有现实抱负和整合稳定的自我。父母缺乏足够的共情来认识和满足孩子的自恋需求，或者对儿童反应不足，造成儿童正常的自恋需求得不到满足，夸大的自我无法被整合，健康的“内聚自我”无法发展，导致对自恋伤害高度敏感，自体（Self）容易出现“支离破碎”。自恋者会试图在成人关系的背景下寻求父母替代品，满足夸大和理想化需求，而现实人际关系中，人们很难达到他们的期望，从而引发不满与愤怒。
柯恩伯格与科胡特的自恋理论关注来自父母的消极行为，而米隆（Millon）的社会学习理论认为自恋的发展不是父母贬低、冷漠的反应的结果，而是父母过度放纵和钦佩养育的结果。自恋是由真正的潜在的优越感所组成的。父母以一种过度无端赞扬和钦佩为特征的高估养育方式对待儿童，孩子被当作一个特别的人给予了很多的关注。父母的态度让孩子相信自己是完美的、特殊和有权力的人。父母对孩子的价值不切实际的高估，在孩子内部创造了一种在外部世界无法维持的夸大的自我形象。
父母教养方式对自恋的发展至关重要，可以简单地概括为父母的高估和父母的冷漠。自恋是由冷漠和拒绝的养育方式还是由过度的赞扬和钦佩，抑或两者的某种结合造成的？阿克塔尔（Akhtar）提出了自恋显性特征和隐性特征之间的区别，表面上自恋者有一种宏大的自我感觉、在社交上很有魅力、无视他人的需求和感受，但在内部具有脆弱性，自我怀疑、对批评的敏感、无法信任或依赖他人，在自尊受到威胁的情况下反应尤其消极。布鲁梅尔门（Brummelman）的实证研究表明，父母的高估与显性自恋的发展有关。奥特维（Otway）和维尼奥尔斯（Vignoles）关于自恋起源的系统测试中，并没有发现父母高估与显性自恋、父母冷淡与隐性自恋的简单对应关系，相反，父母的高估和冷漠的结合是预测显性和隐性自恋的关键因素。有关自恋发病机制的实证证据是混杂的，并且过多依赖于回顾性报告。尽管自恋起源的理论各不相同，但他们都包含共同的机制，即自恋者从早期父母关系中吸取他们想要的反馈，但父母反馈存在严重的功能失调。
当前，实验心理学和认知神经心理学研究为理解NPD作出了贡献。卡肖（Cascio）和尧克（Jauk）等人的研究发现，夸大自恋者对自我威胁及自我威胁后的压力反应高度警惕，并在基线水平上压力指数上升。戴恩（Dane）发现，自恋者在出现欺骗行为后表现出压力指数较低甚至享乐的反应。自恋可能和精神变态构造的某些方面存在共同机制。NPD具有大脑神经系统的活动机制，高度自恋个体的神经内分泌系统或大脑结构的慢性改变很明显。切斯特（Chester）对病理性自恋脑形态的神经影像学研究表明，突出网络（dACC、AI）和默认网络（mPFC）内区域的功能和结构发生改变。朗宁斯坦（Ronningstam）的研究发现，NPD患者存在神经心理学核心缺陷，影响了获取、容忍、识别和表达情绪的能力。
NPD也有遗传起因。柯立芝（Coolidge）对112对单卵和双卵双胞胎的研究中，NPD的遗传系数为0.66。托格森（Torgersen）的研究通过自我报告和诊断访谈，对近2800对单卵和双卵男女双胞胎进行了研究，发现自恋遗传系数为0.71。我国一项行为遗传学研究中，304对双胞胎，遗传环境对自我夸大和人际权利维度的影响为92%—93%。NPD病因学依然需要深入研究。
心理治疗原则
NPD常见的治疗方法有精神分析取向心理治疗、认知行为治疗、图式心理治疗、元认知心理治疗、伴侣治疗、团体治疗、移情焦点疗法、辩证行为疗法、心智化治疗等。NPD的治疗过程具有挑战性，存在很多的困难。NPD治疗缺少随机对照研究，也缺乏特定的药物治疗。自恋者需要逐步解决各种障碍：对失败的恐惧、羞耻感、对依赖治疗师的恐惧等。自恋的相关特征也会阻碍治疗进展并增加脱落的风险。NPD的完美主义特征与治疗进展较慢有关；焦虑回避的依恋风格与较弱的治疗联盟、较少的治疗承诺、较少的自我暴露、更多的治疗中的离题讨论和更长的沉默相关；羞耻感导致治疗进展缓慢、出勤率低；对他人的贬低可预测更糟糕的治疗结果。
2020年，临床心理学家温伯格（Weinberg）和朗宁斯坦通过文献和实践验证，提出了NPD患者有效的心理治疗的指导原则。第一，确定的治疗目标和方向。NPD的治疗目标是患者参与制定的，是在探讨过程中渐进形成的，并且具有具体、现实的特点，要与病人的价值或改变意图有意义地联系起来。第二，发展自恋者的主体感。许多NPD患者是有能力和实力的，但矛盾的是依然缺乏对自己生活和目标的主动权或所有权。治疗中帮助患者确定优势和劣势，通过直接行为干预、反思倾听、合作治疗关系、应对失调策略等提高主体感和控制感。第三，促进将重点从自恋夸大部分转移到脆弱部分。自恋者真实的自我体验和自我表达是治疗变化的中心过程之一。当病人能够信任治疗师时，能够承认和分享内心的想法、感觉，治疗师鼓励其好奇心和对不确定性的容忍，能帮助患者从夸大和自我厌恶转变为讨论其真实能力和脆弱体验。第四，发展协作性治疗联盟。治疗师与NPD患者通过合同协议、定义角色和职责，建立和保护治疗关系；治疗联盟中需要坚持不懈的长期任务是要发展NPD患者对治疗师的依恋和良好的治疗关系。第五，对治疗联盟的挑战具有预见性。要提前认识到发展和维持治疗联盟可能出现的困难，对挑战具有预见性，识别影响有效合作的可能障碍，使用合同、行为契约对预见性的威胁和障碍做出规定和澄清。第六，要积极解决治疗中出现的治疗干扰行为，如自杀行为、物质滥用、不支付费用、不出席治疗行为等。
明确NPD患者的有效治疗原则有助于开发更有效的NPD治疗方法。在NPD治疗中，常见的错误是与患者进行权力斗争，直接挑战患者的夸大自恋，或者恰恰相反，过度沉溺于NPD的夸大自恋中，而忽视干扰治疗的行为。在NPD患者的治疗中，采取一种切实可行的、目标明确的、以改变为导向的方法与反复表达对改变的期望和坚持是至关重要的。治疗师必须对病人的不屑一顾、贬低态度做好准备，对病人的耐心也是治疗中所需要的。
（作者单位：西北师范大学心理学院）
