党的十九大作出了“实施健康中国战略”的重大决策，习近平总书记提出“要为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”，这意味着政府高层已将维护老年人群健康提升到国家战略高度。伴随中国老年人口死亡率降低和不同出生队列进入老年人口行列，在“健康与积极老龄化”宏观背景下，如何依托恰当照顾政策为失能和失智老人提供人性化服务等问题尚未得到充分重视和解决。而“健康中国”战略聚焦的重点是对人群实施健康的精准干预，这其中又特别提及要向老年人等高风险人群提供预防、治疗和康复服务，同时探索建立老年人整合照顾制度。面对数量激增的失能和失智老人群体，我们该如何应对，才能打破老龄困局？

　　老龄困局：失能和失智老人数量激增

　　高龄失能和失智老人的照顾问题是人口老龄化过程中必然出现的结果。全国老龄办发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，2017年底，我国60岁及以上老年人口占总人口的17.3%。预计到2050年前后，老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的34.9%。2015年失能及半失能老人数量为4063万，而伴随中国人口老龄化和高龄化程度增加，人均寿命延长，预计2020年失能及半失能老年人将达到6500万。与此同时，失智症发病率不断上升，同样已成为威胁老年人健康的严重隐患。全国失智老人目前约1000万人，且每年快速增长，在世界各国排名首位，65岁及以上老年人群的失智症发生率已高达5.9%。

　　数量庞大的高龄失能和失智老人群体的疾病通常是复杂的，需要技术复杂的高级护理及姑息治疗等措施。如果对该特殊人群不加以重点关注，这一问题将成为中国经济和社会发展的重要障碍。英国经济学家 Grayton在《百岁人生——长寿时代的生活和工作》一书中提出：“如果我们都将活到100岁，我们的生活和工作要怎么办？”在私人或公共领域，面对老龄困局，为在世时间更长的高龄失能和失智老人，我们能做些什么？

　　美国心理学家Neimeyer在《走在失落的幽谷》中曾写道，“失落就像所有财物的影子”。失落，是失能和失智老人必须面对的残酷现实。失落包括健康、亲人、自理能力等原本触手可及的内容。他们因为生理机能退化，逐渐失去生活自理能力。这种缺失导致巨大的生活照料和护理服务的需求，日渐成为失能和失智老人的照顾困局。

　　高龄失能和失智老人，处于疾病增长和自理弱化的相互交叉过程，单一的医疗照顾已较难满足他们的需求。但现阶段，我国失能和失智老人的照顾政策尚不完善，家庭照顾仍是主流照顾方式，老年人大多完全依靠家庭照顾者照料，这令多数成年子女不堪重负。照顾压力是在不断变动的过程中形成的，内在和外在压力源会降低照顾者的因应能力，导致身心受损。作为主要照顾者的成年子女，将遭遇身体、心理、社会等层面的压力。失能与失智已被列为全球公共卫生优先考虑的病症，它严重影响老年人和家人的生活质量，对老年人、照顾者、家庭和社会均造成巨大影响，易产生社会隔离。

　　失能和失智老人照顾不仅是家庭问题，同时也是社会问题。现阶段，全社会防范老年期失能的风险意识淡薄，长期照顾的服务发展滞后。部分私立长期照顾机构逐渐得到高收入家庭的青睐，但由于收费偏高，诸多中低收入老年人家庭望而却步。老年人照顾的公平与效率平衡难题，已成为失能和失智家庭面对社会经济发展的重要挑战。照顾迷思已令正式和非正式照顾者产生困惑，失能和失智老人未来将何去何从？

　　破局之举：整合长期照顾体系

　　整合长期照顾体系是一种多元化服务模式，是指从失能和失智老人的健康需求出发，提供连续性和弹性化照顾服务，整合可包括个体、家庭、机构、组织、系统、模式之间的协同合作，跨越社区、机构、医院和社服的界限，推动照顾系统的衔接。长期照顾主要指综合个人护理、家政、辅具等一系列服务在内，长时间性针对罹患慢性健康问题（尤其以失能和失智老人为主）而无法完全自我照顾者的系列性支持服务。其应运而生的原因，是老年人平均预期寿命延长，健康程度持续下降，慢性病多发，照顾时间拉长（从有基本照顾需求直至去世）。它既非纯养老服务，也非纯医学护理。前者强调对老年人的生活照料，而后者更强调护理和康复。在服务中，失能和失智老人照顾并非单方独立责任，而是家庭和社会的共同责任，需要多方努力维持老年人尽可能独立在家中生活。它更强调老年人在照顾服务中的参与权和选择权，并非单纯的被动安排。

　　针对现阶段的老龄困境和照顾迷思，如何才能破局？整合性长期照顾体系能否成为失能失智老人未来的照顾方向？具体可应对措施主要涵括如下六方面。

　　第一，兼顾评估。设立老年长期照顾机构评估机制，实施长期照顾机构准入管理，负责评定老年人接受长期照顾服务的层次，依据个体的不同自理能力，使其在不同养老设施中进行合理转介。

　　第二，分级服务。失能和失智老人既需要日常生活护理，也需医疗、康复、护理和临终关怀服务。在评估的基础上，根据老年人不同需求制定长期照顾分级管理制度，即不同层级老年人对应不同级别的长期照顾机构，令资源更节约，而服务更精准。

　　第三，照顾整合。照顾来源包括正式和非正式系统。现实世界，正式和非正式照顾界限不清晰，二者间存在合作、冲突和共融空间。国家福利政策的变动会影响正式与非正式照顾边界移动，在追求社会和经济目标间的平衡中，需要重新调整正式与非正式照顾的制度安排。

　　第四，医护保障。“在地老化”强调尽力协助老年人留在家中。长期照顾与医疗卫生存在环环相扣的关系。现有的医护体系相对单一，较难应对失能和失智老人照顾需求。生活照顾、急性医疗和长期照顾之间需要联合医疗与社会福利服务，目标是为失能和失智老人提供“全人”服务。

　　第五，多元服务。为满足失能和失智老人需求，照顾形式提供将呈现多样化，联结并整合“居家—社区—机构”，汇聚社区社会资源，营造有利于在地老化的配套措施，增强家庭照顾失能和失智老人的参与程度。

　　第六，保险联动。长期护理保险主要指为失能和失智老人等需要照顾者提供护理服务费用补偿的保险形式。此种方式，不仅能充分满足失能和失智老人需要，也能缓解家庭照顾者的经济、身体和心理负荷，提升老年人及家庭的生活质量。

　　“健康中国2030”战略特别强调加强长期护理连接性及强化其服务链，由此更能窥见国家在战略高度重视的意义。人口老化引发失能和失智老人服务需求的快速增长，向已有的老年社会福利政策提出更多挑战。公平和效率，始终是政府需要考量的问题，适度的社会保障将在老人照顾过程中兼顾公平与效率。唯有如此，才能既从收入分配角度保证公平，又从经济发展角度促进效率。而整合照顾制度体系将部分缓和资源不合理配置中的公平与效率问题，它整合失能和失智老人所需的从家庭到医院的系列服务，涵括社区医护、日间照护、护理疗养、姑息治疗等。用Okun在《平等与效率》中的一句话作为结语，“我们需要在公平之中多一点理性，效率之中多一点人性，当追求其中一个时，别忘了另一个”。

　　（本文系国家社科基金一般项目“城市失智老人整合照顾研究”（19BSH161）阶段性成果）

　　（作者单位：深圳大学法学院社会学系）