自闭症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，ASD）起源于婴幼儿时期的精神发育障碍，核心特征为社会交往障碍、沟通缺陷和刻板行为，在表现型和病理学机制上具有异质性（heterogeneity）和共病性（comorbidity），这为其诊断和干预带来了双重挑战。随着研究者们对ASD典型特征及其相互作用的深入探索，已证实缺乏共同注意是ASD患者一个独特而重要的特征。
共同注意是指人类协调他人注意，与他人采用共同参照点的能力。不同于定向注意的聚光灯能力，共同注意需要注意快速交替转换，同时关注自己和他人，并一同协调对一个物体或事件的注意力。在婴儿早期，共同关注这项看似简单的任务包含了大量复杂的认知处理，是学习、发展的基础。而ASD儿童的共同注意缺陷可能导致其语言、社交等方面发展的困难。因此，针对共同注意的早期干预，可能是ASD的一种重要治疗路径。梳理ASD儿童共同注意的不同干预理论及其干预路径的发展，有助于深入理解并把握其干预策略，促进患儿症状的改善。
第一，从成人导向到儿童导向。最初的行为主义干预方式，基于行为主义的学习刺激—反应与反应—刺激模型，为ASD儿童干预提供了一个重要而有效的基础，也为探讨成人导向和儿童导向方式的运用提供了框架。
早期干预应用行为分析（Applied Behavior Analysis，ABA）通过设计成人导向的行为目标，即提供外部奖励，来增加儿童的适应性行为，具有一定的效果，但缺点也很明显。单调重复的训练缺乏趣味性，使症状容易复发。最重要的是，采用外部成人导向，难以改善以儿童自发性为重点的共同注意。因此，作为补充，以儿童为导向的干预方式得到了发展。
关键反应训练（Pivotal Response Training，PRT）在ABA的基础上补充了儿童导向，要求成人以孩子的视觉注意焦点为重，跟随孩子的兴趣，进行偶然学习。这种方式解决了ASD儿童对成人发起的活动不感兴趣的问题，增加儿童自发学习机会能更有效地引起ASD儿童的共同注意，但偶然学习中成人不能完全控制学习机会和目的，不能完全按预先计划进行。
早期介入的丹佛模型（The Early Start Denver Model，ESDM）结合了成人导向的行为方法和儿童导向的偶然学习机会，围绕儿童兴趣进行成人引导，能有效提高自闭症儿童的共同注意、认知能力及沟通行为。该干预一方面强调成人为儿童提供活动材料、正向互动以及激励奖励；另一方面能够针对儿童的喜好与兴趣，设计相应的活动，增强儿童自主性、积极性。该方式强调随时随地为患儿提供干预训练，对成人敏感性和反应度要求较高。
以上几种干预都利用刺激—反应模型作为主要方式，干预者负责识别或引出儿童的关键行为，并根据这些行为提供外部奖励。然而，基于刺激—反应模型的干预可能会增加共同注意的外部行为，但不利于促进儿童自发地与他人分享的潜在内部动机。
第二，从外部奖励到内部动机。布鲁纳（Bruner）等学者认为，共同注意作为人类分享和学习的基础，该能力和动机超越了外部奖励范畴，是由内部动机引发，并基于儿童的发展过程发展而来，并不需要成人通过刺激—反应模型来积极地塑造其发展。设计有效推进内在动机的干预，才可能使共同注意成为一种持久的、自发的手段。
越来越多的研究指出，自闭症患者的共同注意力弱，可能是由于本质上没有足够的回报，提高儿童成为他人社会注意对象的机会，可能是ASD共同注意发展的针对性干预方式。在此框架下，发展出共同注意的针对性干预，强调成人对儿童的关注、反馈和模仿，由此出现了下面几种干预方式。
一是共同注意介导学习（Joint Attention Mediated Learning，JAML），旨在通过提高成人对ASD儿童共同注意及其他非语言交流的反馈敏感性，来增强儿童的共同注意。重视亲子间的互动，强调父母的意识性与责任感，通过开放式的亲子亲密互动来改善和提高ASD儿童的相关能力。二是基于模仿的干预（Reciprocal Imitation training，RIT），强调模仿自闭症儿童可能是培养自闭症儿童共同关注的有效方式。当成年人模仿自闭症儿童的行为时，孩子们很快就会开始更多地关注成年人。这种干预包括有针对性地模仿儿童的手势和物体游戏、语言和非语言行为，用简单语言描述孩子的行为，并扩展孩子的话语。三是JASPER干预（Joint Attention, Symbolic Play, Engagement and Regulation），通过成年人在象征性游戏过程中不断关注、跟随ASD儿童的注意，模仿其游戏行为，并讲述事件发生的过程，以此反复向他们展示社会互动情境，旨在增加其发现和享受成为他人注意对象的可能性。
第三，从一对一到团体干预。目前针对自闭症儿童共同注意的干预，多由干预师或家长一对一干预，存在专业要求高、成本高的问题，不适合在学校、社区大范围推广。
比起一对一干预，团体干预对ASD儿童的共同注意缺陷问题帮助更大。首先，根据勒温团体动力学理论，“团体成员间存在相互依存关系，团体中各种潜在动力是交互作用的”。团体为儿童提供了相互模仿的场域，其能自然而然地注意和模仿他人，且自己也成为被注意、被模仿的对象，能增强儿童内部动力，这正是共同注意干预的核心所在。其次，从众是孩子模仿学习的典型特点。团体创造了“从众”模仿情景，在无压力条件下，更易激发孩子模仿学习的内部动机。最后，团体游戏中，多人同时提供的刺激，增强了刺激强度，利于注意的吸引和保持，且比起一对一干预更加贴近自然，更利于迁移与运用。
苏州大学刘电芝教授及其团队针对自闭症儿童提出的“大社交”干预体系，在践行团体干预方面取得了良好效果。该团体干预主要采取以下几种干预方式，避免了孩子在团体中容易分心的缺陷，发挥了团体干预的优势。第一，在干预中由教练、家长、志愿者共同建构安全有爱的接近自然情境的团体环境，辅助每个孩子获得成功，使孩子获得人际参与的正向体验。第二，加强刺激强度，实施“三夸张”，即表情夸张、语言夸张、动作夸张，以此吸引和保持孩子的注意。第三，干预以孩子喜欢的游戏和运动方式进行，孩子在玩中学习，贴合儿童的兴趣。第四，设计孩子容易仿效的模仿游戏，如在教练带动下一起完成表情操、拍手谣等团体游戏，简单易行又有趣，在相互模仿中提高共同注意。
针对ASD儿童的共同注意缺陷，团体干预作为更适用的方式才刚刚起步，未来需广泛开展共同注意的团体干预研究。首先，以团体动力为基础，充分发挥团体优势，还原自然情境，激发内在动机，尽可能避免出现团体的分心因素。其次，考虑如何在团体干预中结合更多针对共同注意的游戏，跟随儿童兴趣，并增加团体成员彼此的关注、反馈和模仿，不断探索有效方法与策略。最后，考虑共同注意干预与其他干预方式的融合，共同注意干预作为ASD儿童语言学习、社交与运动干预的基础，可有效地促进ASD整体症状的改善。
（本文系国家社科基金项目“自闭症儿童分阶综合运动训练模式探索及效果评估”（19BTY129）阶段性成果）
（作者单位：苏州大学教育学院）
