所谓“公共健康”，简单地说就是“通过集体干预来改善和保护民众健康”。通常情况下，干预都有政府的支持。公共健康突出了政府的职责与调控能力，政府的权力和义务便是通过命令和其他强制手段来消除对于公共健康的威胁。公共健康伦理学就是关于公共健康的伦理研究，它旨在研究与公共健康相关的所有伦理问题以及解决这些问题所应奉行的伦理原则和道德规范。公共健康干预以集体利益或人口作为目标，引起了关注个人自由的权利话语的不满和挑战。这通常被描述为个人权利与国家保护人口健康的责任之间的冲突，或者所谓“权利与善”之间的冲突。那么，这两者之间的这种冲突不可以协调吗？
公共健康伦理与生命伦理相互冲突
公共健康伦理学是在20世纪末到21世纪初才发展起来的。它是生命医学或更为一般地说生命伦理学的一个分支领域。生命伦理学在20世纪60年代出现，它的历史虽然也不长，但是有一个典型特征，即关注病人个人健康权利和自主性。也就是说，它有着自由主义的思想基础。但是，公共健康关心整个人口的健康，以集体而非以个人健康为目标。这与生命伦理学尊重个人自主的原则不同。对于流行病、传染病等公共健康问题，生命伦理学并无兴趣，只是后来在艾滋病防治过程中出现了所谓的隐私保护等问题，才使生命伦理学开始思考公共健康主题。
但是，生命伦理学关注公共健康，明显是一种错位。因为双方的追求目标存在着根本上的差异。英国学者奥尼尔（Onora O’Neill）解释说：“在我看来，当代生命伦理对公共健康知之甚少的基本原因是，它对个人自主性的关注表明，所有为了健康的强制都是错误的。然而，许多公共卫生措施如果要有效，就必须是强制性的，所有的强制措施最终都取决于制裁，因此可能使用某种强迫。”这段话表明，生命伦理学坚持个人自主原则，无法接受公共健康干预的强制性，认为它是对个人权利的伤害。但是，如果公共健康措施没有强制性，显然又无法保证自身的有效性。另一位学者高斯丁（Lawrence Gostin）也说：“公共健康机构拥有各种限制那些对公众造成威胁的个人自主或自由的权力，这些权力可以使个人停止危害性行为，强迫个人接受身体检查或治疗，暂时或无限期地扣留他们。”这样看来，带有强制性的公共健康干预，与主张个人自主性的生命伦理之间，似乎没有办法调和。
公共健康伦理和生命伦理之所以冲突，是因为公共健康干预以集体利益为目标，同时又不可避免地带有强制性，所以即使它要牺牲个人利益，也是可以理解的。如果没有了强制性，其有效性就无法保证。奥尼尔还说：“显然，公共健康政策往往是强加的，而且是出于充分的理由而强加的。它们被强加于面临共同风险的人群和群体——这就是为什么它们可以如此有效的原因。”但是，一旦国家公共健康干预具有强制性，就会引起权利话语的挑战。
可以这样说，公共健康伦理虽然从生命伦理中脱胎而来，但它的发展可以视为对现代伦理个人主义极端发展的一种反叛和纠偏。生命伦理过多地关注个人或医患关系，强调个人权利的实现，并没有从群体角度看待社会成员也有责任和义务捍卫、保护社会与群体的健康及安全。因此，尽管公共健康伦理脱胎于生命伦理，但它已经形成了新的样式，而非以生命伦理为模板。但是，以集体利益为目标，必然意味着伤害个人利益吗？
公共健康伦理与生命伦理的冲突可以协调
实际上，生命伦理和公共健康伦理都属于比较年轻的学科门类，二者都在不断地演进中。公共健康伦理虽然脱胎于生命伦理，但是这并不能说生命伦理已经过时了，或者说应当被公共健康伦理所取代。反过来，公共健康伦理也不能采用生命伦理的模板，将个人利益凌驾于集体利益之上。这两者各有自身的特点。从当前这两种理论的演进来看，它们之间的冲突并非不可协调。
首先，双方可以实现互惠。美国豪斯汀生命伦理学研究中心就表示，虽然公共健康伦理和生命伦理之间存在差异，但是二者之间并不一定是对立的，双方可以实现互惠。生命伦理学可以为公共健康提供伦理概念并澄清伦理问题。在此方面，生命伦理中的一些原则如正义原则、不伤害原则等，在公共健康中仍然起作用。而公共健康可以拓宽生命伦理学的视域。例如，从个人自主性和临床关爱趋向关心人口健康，就是一个扩展视域的过程。因此，生命伦理学可以对公共健康的未来发展作出贡献；反过来，公共健康也可以拓宽生命伦理学关注的问题。这说明，生命伦理只要拓宽自身视域，完全可能与公共健康伦理协调起来。实际上，生命伦理和公共健康伦理在目前都有着往全球视角演进的趋势，在解决全球健康问题上，双方可以互相支持，实现互惠。
其次，公共健康虽然以全体人口健康为目标，但这里的“人口”概念当然是由个人组成，因而不能排除对个人利益的考量。说公共健康不考虑个人利益，肯定是错误的。“没有任何优越的理由，将公共健康伦理学发展成一个孤立的话语，以区别于医学伦理学或生命伦理学。从总体上看，我们有好的理由保持或追求理论的统一性。”道森（Angus Dawson）的这段话旨在批判以奥尼尔为代表的冲突论，他认为可以将生命伦理和公共健康伦理协调起来。一方面，如果生命伦理学的“非干涉的自由”是一种优先原则，则肯定无法真正接受其他价值。所以，只有打破这种优先性原则，才可以避免这个问题。另一方面，虽然公共健康伦理建立在对集体利益追求的基础上，但是它并非必然要求排斥个人利益，乃至牺牲个人利益。公共健康伦理学关联着社会如何引导个人追求共同的善，而不是将集体利益与个人利益对立起来。“个人不仅仅是个人，也不仅仅是群体、社会、共同体和人口的组成部分。我们需要的是一种公共健康伦理学，反过来又是一种生命伦理学。它们彼此都对社会关系的现实保持敏感，并奠基其中。”因此，公共健康伦理和生命伦理之间不仅不是矛盾的，而且在追求目标上是可以趋同的，只要双方保持对社会关系现实的敏感。
实际上，生命伦理学在今天的发展，已经表现出了对社会关系的敏感性。例如，有些生命伦理学家借用女性主义的“关系自主性”（relational autonomy）概念，就是为了突出个人自主性得以实现的社会关系的前提和条件，以此来摆脱生命伦理学中“非干涉的自由”的幻觉。这说明，生命伦理学的发展创造了接近公共健康伦理学的机会。因此，两者不仅可以实现互惠，而且可以在共同关心的问题上趋于一致。它们之间不是必然矛盾，而是完全可以相互协调、共同发展。
总之，我们需要的是一个以共同善为引导的正义社会，而不是抱持“非干涉的自由”的幻觉，无视个人对他人和社会的责任。在遗传病暴发的背景下，国家有责任实施公共健康干预来保护民众健康。公共健康伦理学需要开放的视域，需要向权利话语开放；公共健康不仅需要国家权力，而且需要个人的参与。这也是人类获得健康和安宁的条件。
（作者单位：华侨大学哲学与社会发展学院）
