呼吸机分配的伦理难题
2020年04月28日 00:45 来源：《中国社会科学报》2020年4月28日总第1916期 作者：王珏
在目前席卷全球的新冠肺炎疫情中，是否应该依照年龄分配呼吸机等稀缺医疗资源成为一个热点问题。据报道，意大利、西班牙等国家已经开始限制60岁以上老年人使用人工呼吸机。美国也着手在医院中设立“积分”系统来决定哪些病人应该优先获得呼吸机治疗，而年龄是打分的重要参考。这些做法与中国尊老敬老的传统价值相去甚远，相关报道也在中国读者中引发广泛的反对意见。本文将首先梳理西方依照年龄分配医疗资源政策背后的伦理论证，在此基础上评析这一政策的伦理依据和道德风险，并进一步从价值观角度阐明为什么类似政策在中国文化语境下是不可接受的。
需要指出的是，在西方文化语境下依照年龄分配医疗资源并非一个新问题，而是一个有悠久讨论传统的老问题。在医疗资源有限的情况下，配给制是提高资源使用效率和控制成本的一条重要政策思路，其中年龄被看作最自然的分配标准。我们大致可以梳理出西方伦理学家为年龄配给制辩护的三条主要伦理路径：功利主义、自由主义与社群主义。
功利主义：拯救更多生命
功利主义论证认为，医疗资源依年龄分配的结果应当符合功利主义原则，即从长远看有利于提升大多数人的总体利益。既然年轻人通常有更长的未来生命预期，以及更高的生产效率，因而医疗资源分配应当向年轻人倾斜。换言之，从社会投资回报的角度看，将医疗资源投资在年轻人身上可以有更高成本效益。
这种功利主义论证面临着严重的理论困难和道德障碍。首先，上述功利主义的论证只有在我们接受成本—效益是社会医疗服务追求的唯一目的时才是有效的。其次，即使接受功利作为评价标准，我们也会发现在医疗语境下所谓的“功利”是一个极为复杂、难以定义的概念。以新冠肺炎治疗为例，即使接受功利标准，也可以进一步质疑，年龄本身并不能准确地预测使用呼吸机后的生存概率。如果不进一步考量病人个体生命状态，那么一刀切地使用年龄标准，就是一种年龄歧视，并会引发更深刻的伦理疑问，即我们是否有权为生命定价，以决定哪些生命比另一些生命更值得拯救。
自由主义：捍卫机会平等
不同于功利主义者抹煞个体，以美国生命伦理学家诺曼·丹尼尔斯为代表的自由主义伦理学家为年龄配给提供了另外一种基于个体视角的伦理辩护。丹尼尔斯首先论证依照年龄分配并不一定意味着年龄歧视。年龄与性别、种族不同，它不属于个体不变的特征，而是随着个体生命阶段的改变而变化。因而，对不同年龄群组的区别对待并不意味着不公平对待，而是达到在整个生命周期内公平分配资源的一种手段。丹尼尔斯比较了两种可能方案。A方案（年龄配给方案，Age-rationing）包含着一个直接的年龄标准，如规定70岁或75岁（参照正常寿命）以上的老年人不应该再接受昂贵的、延长生命的高科技治疗。L方案（运气方案，Lottery）则拒绝年龄配给制，仅仅依据医疗需求分配延长生命的医疗资源。L方案相比于A方案，倾向于将医疗资源更多地从生命的早期阶段挪至生命的后期阶段，这样有些老人也许会受益，获得超出正常状态的寿命。但是L方案却降低了年轻人达到正常寿命的机会，因为在资源有限的情况，年轻人获得延长生命的医疗资源的机会相对降低了。丹尼尔斯相信绝大多数人会选择A方案而不是L方案，因为他们清楚生命的有限性，并希望尽可能提高自己达到正常寿命的概率。只有这种分配结果最有可能保障个体人生计划的成功，实现机会平等。当前疫情下西方国家出台的一些关于呼吸机分配的伦理指导意见中，常常可以看到A方案的身影，如建议医生在决策时考虑患者的生命周期，在分配中向年轻患者倾斜，背后的伦理依据正是自由主义的机会平等原则。
自由主义辩护的最大吸引力来自于它对个人自主的尊重。如丹尼尔斯所言，“它并不包含一个人对另一个人生命的价值或意义的判断，相反，它要求人们自己为自身决断生命不同阶段的利益”。然而，这种辩护的弱点也正在于它的个人主义前提，其所依赖的契约论路径假设我们作为审慎思虑的个体可以从严格中立的立场得出相同的结论，作出毫无二致的选择。但是个体的选择千差万别，对健康、对不同人生阶段的意义有着不同的理解和不同的价值取向。尤其是在新冠肺炎疫情这种公共卫生紧急状态下，很难设想一种抽象的契约论能够凝聚起足够的道德共识，在巨大危机面前维护社会团结，加强而不是侵蚀我们彼此之间的道德责任感。
社群主义：道德责任与老年的意义
第三条代表性路径是由美国伦理学家丹尼尔·卡拉汉从社群主义视角所发展的论证，核心是从社会成员彼此间的道德责任出发阐明老年的意义。在卡拉汉看来，年龄配给是完成老年意义的必要途径，即使社会可以提供无限制的医疗资源，我们也需要为医疗资源的使用设定边界，因为这是生命的内在界限所要求的。
卡拉汉的论证包含着一条重要的道德洞见，维系老年阶段社会角色的最基本网络就是代际延续的道德共同体。对老年人来说，虽然实现意义的方式很多，但是老年人对未来的特殊义务才是关键所在。老年人接受衰老与死亡的最大动因是一种代际延续的明确自觉：要让年轻人蓬勃发展，老年人就应主动退居一边，直到生命行将结束，并要努力为后人留下一个充满希望和馈赠的世界。
关于新冠肺炎疫情的伦理讨论中，我们同样可以听到上述社群主义声音的回响。日前，比利时一位90岁老人苏珊娜·霍莱兹拒绝使用呼吸机，以将生的希望留给年轻人，她自我牺牲的举动得到广泛赞誉。虽然社群主义路径包含着对生命有限本质的深刻洞察，但是将德性提升为制度必须由一种具体的、伦理上得到完善辩护的政治哲学支撑。这种政治哲学有足够的合法性，依据一种具体的善的生活观念去充实年龄配给政策的内容。如果缺乏这样一种具体的善的生活观念作为支撑，单单依据年龄限制老年人的医疗供给是有巨大道德风险的，极有可能演变为对老年人的单方面剥夺。
开放的答案：不同文化类型下的不同价值抉择
综上，在回答“是否应该依照年龄分配呼吸机”的伦理难题之前，我们需要廓清三点前提。首先，这是一个涉及稀缺医疗资源分配的公共政策问题。只有出现资源稀缺且需求迫在眉睫的情况下，医疗配给政策才能具有一定的合理性。这意味着，在面对这一伦理难题时，我们所能期望的答案并非一劳永逸的普遍规则，而只是特殊背景下的一种价值权衡。
其次，任何涉及医疗资源的年龄配给制要成为一种伦理上可辩护的政策，都必须在多种（有时相互冲突的）价值之间找到一个平衡点，最经常被诉诸的价值包括社会整体健康状况与长远利益、机会平等、社会团结等。如何理解这些价值的内涵，以及价值之间的优先关系，在很大程度上是由所置身的社会文化传统所决定的。当前，疫情下西方社会所采纳的依年龄分配标准更多是基于功利主义和自由主义立场，这也与现代西方社会的主导价值观相一致。但正如上文所分析的，依年龄分配医疗资源是一项道德风险极高的公共政策，所有伦理辩护都有这样或那样的漏洞。最严重的道德问题包括：其一，年龄配给政策难以祛除的潜藏信息是，老年是无意义的、缺乏投资价值的人生阶段，这在某些情况下可能会引发严重的人道主义危机；其二，以年龄来决定是否给予治疗倾向于强调分裂而不是团结人群的因素，侵蚀社会成员彼此之间的道德责任感。
最后，在回答“是否应该依照年龄分配呼吸机”的伦理难题时，必须考虑不同文化类型下的不同价值抉择。这也可以帮助我们理解中西社会不同态度背后的价值观差异。在儒家看来，老人是否得到尊重和保护，不仅关系个体整体人生意义的完满与否，也关系社会团结的基础，更被看作仁政的一个重要标志。因而，同样面对医疗资源稀缺情境，受儒家价值观的制约，中国社会绝不会将限制老年人的医疗供给作为一种合理应对手段。需要指出的是，儒家伦理也是一种社群主义视角，但相比卡拉汉的观点，儒家更深刻的道德洞见在于，认识到对老年人的态度不只关乎对某个社会群体的道德责任，更重要的是关乎我们相互之间道德责任的根基。这种价值取向赋予中国社会一种坚韧性：在疫情面前，不抛弃，不放弃，以最大的团结争取最后的胜利。
（作者单位：西安电子科技大学人文学院、陕西智慧社会发展战略研究中心）
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