当前，人类社会正在经历一场世界范围的人口老龄化。这场“银发浪潮”亦给我国社会经济发展带来严重的冲击。如何在“未富先老”和“未备先老”的现实背景下，探寻一种符合我国国情的普惠性养老方式，是现阶段亟须解决的重要问题。截至2017年末，我国60周岁及以上人口24090万人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上人口15831万人，占总人口的11.4%。随着老年群体规模的急剧膨胀，老年人的生活自理能力和长期照料问题日益突出，对卫生服务的需求也随之增加，医养结合作为一种新型养老模式面临社会老龄化和医疗卫生改革的压力和挑战。党的十九大报告明确指出，“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”，尽快建立专业化、规范化、系统化的医养结合服务体系，使老年人过上有尊严、有质量的晚年生活，既是老年人的现实需求，也是实现全面小康社会目标的应有之义。

　　医养融合发展面临困境

　　对老年人来说，养老离不开疾病治疗、生活照料和康复护理这三项基本服务。目前，我国已基本建立起覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，医疗服务设施和医疗救治水平较之以往有了前所未有的提升，群众看病就医“难”“贵”问题有所缓解。但不容忽视的是，患慢性病老年人口数量的增多，已经成为一个关系到国家和千家万户的严峻问题。目前，我国60岁以上老年人口中慢性病发病占比最高，在居民疾病医疗负担中占比最重。老年慢性病医疗费用的增长，一方面说明老年个体医疗卫生支出占卫生总费用比例大，群众对基层医疗机构医疗水平不放心，愿意向上级医院就诊导致费用高；另一方面则显示出我国老年医学、老年医疗康复相关政策的不完善。由民政部门开展和推动的生活照料服务，如政府购买服务、发放服务券、开办慈善超市、直接发放补贴等深受老年人的支持和欢迎，但老年人急需的康复护理服务则处于刚刚起步阶段，面临着服务成本高、覆盖面窄、服务项目少、床位少以及医护服务人才缺乏等困难。

　　居家养老服务体系建设是政府解决养老问题的重要途径

　　我国老年人的养老方式主要有机构养老、居家养老和社区养老。机构养老如果仅有生活照料服务而缺乏康复护理功能，在现实中将很难生存，目前我国多数养老机构缺乏护理照料功能。国际经验表明，养老机构的数量不能超过老龄人口的5%，从来没有超过10%。养老服务中机构养老占有的比例少，要想健康持续发展，必须采取系统化经营策略，完善功能服务体系。由于机构养老资源有限，社区养老康复护理服务弱、信任度低，老年人的康复护理往往选择大型医院或不得已选择离家较远的医养结合养老机构。无论是疾病治疗还是康复照料都集中在大医院，势必导致老年人经济负担加重、社会成本增加和资源浪费等一系列问题。

　　受经济因素、传统养老理念的影响，居家养老方式易被老年人及社会认同和接受。因此，居家养老服务体系建设是政府解决养老问题的重要途径，而居家养老和社区养老的“医养融合”则是养老服务发展的重中之重。现实中，无论是居家养老还是社区托老，当下都存在发展滞后的问题。有的社区周边至今没有正规的医护服务机构，社区医护服务在服务内容和规模上与老年人需求差距较大，在数量和质量上不能满足绝大多数老年人需求，总体供求呈失衡状态。从全国范围看，目前尚未有居家养老医护服务方面的法律法规和政府规章。居家养老医护服务的组织体系、管理体系不健全、不完善，其项目拟定、服务质量要求、收费标准、从业人员标准等方面都未得到法律法规和制度的保障与定性，各地都处于探索实践阶段。而且，由于政府以往的政策及投入偏向大型综合性医院的建设发展，对基层卫生机构在人力、物力、财力方面投入欠缺，没有有效的激励机制及政策扶持，具有优质医护资源的大型综合性医院及社会资本参与基层卫生服务的动力不足，在一定程度上影响和制约了社区居家养老医护服务的普及、推广和质量。

　　从多方面提升居家养老医护服务

　　近几年来，相关部门连续发布加强居家养老、医养融合等方面的相关文件，并将健康理念融入所有政策制度之中，这为更好地推动医养融合发展指明了方向。让更多老年人能够享受到优质、便捷、便宜的医疗和康复护理服务，不仅是养老服务的时代需求，也是政府和社会共同努力的方向。针对人口老龄化的严峻现实，我国应统筹规划，整合民政、卫生、老龄委等部门资源，加强制度政策层面的无缝对接，建立起以社区卫生康复机构和生活照料机构为依托的居家养老网络服务体系，使居家老年人获得满意有效的全方位养老服务，更好地实现老有所养、老有所医，同时减轻养老家庭负担，进而促进家庭和谐、社会和谐。

　　当前，首先应充分发挥立法引领和保障作用，尽快制定居家养老服务的地方性法规或政府规章，尤其要对居家养老医护服务作出明文规定，对其服务内容、项目、收费标准等设置标准和质量要求，使居家养老服务逐步走上法制化、规范化轨道。其次，充分利用信誉度较好的大型综合医院的医护服务资源，激励大医院联合社区周边卫生服务机构或诊所组成联盟，建立居家老年人医疗康复中心，提供系统化服务，并将服务范围从医院、社区延伸拓展到居民家中。国家政策方面，政府要对改造或兴建的社区卫生护理康复机构的基础设施给予一定的财力支持，在营业收入方面给予税收优惠等。医院管理方面，要与社区康复机构共同组建一支高素质的居家养老医护服务队伍，签约入户服务，完善服务内容，提高服务质量。医院要分批次地轮流派遣驻院医护人员到基层卫生康复机构工作或指导，建立起医院本部和社区之间的双向诊疗、轮换诊护、派驻、培训等常态化机制。个人花费方面，政府应逐步完善基本医疗保险制度，将部分居家医护服务项目纳入医保报销范围或实施居家养老服务项目补贴制度，减少老年人对大医院公共医护资源的过度依赖和占用。同时推动老年长期护理险或商业康复护理险的发展等。再次，加快建立政府购买服务、志愿者岗位、民办公助、公办民营等多种形式的专业化为老服务社会组织，鼓励民营组织、企业、个人共同发展托老机构与养护中心。最后，加强指导和监督管理，以此推进居家养老医护服务的可持续发展。

　　随着人口老龄化程度的日趋加剧，居家养老医护服务在我国的需求规模会越来越大，需要的从业人员、提供的就业机会将越来越多，有更加广阔的发展空间和前景。目前，国外一些发达国家已建立起规范的居家养老医护服务模式，我们应在学习和借鉴国外成功经验的基础上，积极探索实践居家医养融合新模式，逐步建立起覆盖全民的居家养老医护服务体系。这对于推动我国居家养老服务业发展、拉动就业、促进经济增长，具有重大的现实意义。

　　（作者单位：山东社会科学院经济研究所；山东社会科学院省情与社会发展研究院）