长期照料，目前已为新的概念“长期服务与支持”所替代，主要指对老龄及高龄人群中有功能障碍（如洗浴、做饭、购物、理财等失能状况）或长期患病的老年人提供持续的照顾。现今社会中，由于传统的家庭照料受到工业发展、家庭规模缩小、女性就业增加、宗教及文化变迁、老年人失能特征变异等因素的冲击，人们普遍期待政府重新评估这些新情况并提供适用的政策和应对措施。

　　为应对全球人口老龄化、高龄化的挑战，世界各国都发展出各具特色、贴近本地实际的老年护理保障制度。因此，对于面临急速老龄化和高龄化的中国社会而言，梳理各国的长期服务与支持模式，对我国有一定的借鉴意义。

　　长期服务与支持的核心要素：

　　“失能”标准评定与资金制度安排

　　研究发现，预先进入老龄化社会的其他国家和地区的长期服务与支持系统大多受到文化和财政因素的影响，在实施服务的对象和标准以及服务的制度安排上主要有以下几种类别。

　　第一类是以美国、意大利、爱沙尼亚、波兰等国为代表的非普适性福利制度国家。这些国家的长期服务与支持项目均以市场为导向，只针对最贫困的人群和残障人群等有需求的群体。其他人群需要支付费用才能享受长期服务与支持。此外，这些国家具备常规的社区居家养老服务，同时对作为照料体系重要部分的非正式照料（数据显示，约90%的美国失能老年人是由家属或者亲友提供非正式照料）也提供一部分资金支持。

　　第二类是以德国、荷兰、韩国和日本为代表的高福利制度国家。这些国家对所有民众提供普适性的长期服务与支持，其机构养老、社区居家养老以及老年公寓等辅助性服务都发展得很完善，对所有民众提供相应服务；非正式照料构成整个照料体系的一部分，可以享受到政府提供的现金补贴。

　　第三类与第二类稍有差异，主要以澳大利亚、法国、爱尔兰、西班牙、瑞士这些国家为代表。他们对所有民众提供普适性或混合性（兼有普适性与专项性的服务与支持制度）的长期服务与支持福利，有与第二类相似的机构养老、社区居家养老以及老年公寓等辅助性服务。其与第二类的区别在于他们对非正式照料更为重视，政府对此类非正式照料给予更大力度的现金支持。

　　第四类以中国、印度、泰国、埃及、南非、墨西哥、巴西等国家为代表。这些国家针对特定老年人群实行非常有限的长期服务与支持。其机构养老、社区居家养老以及老年公寓等辅助性服务住所尚在发展中，很大程度上依赖非正式照料发挥作用，如发挥家庭照料等非正式照料方式的传统功能，同时对这些非正式照料没有现金补贴。

　　第五类以加纳、孟加拉国、尼泊尔、马来西亚等国为代表。他们的长期服务与支持福利制度落后，机构养老零星发展，基本没有社区居家养老服务或者老年公寓等辅助性服务住所，养老照料基本依赖于家庭亲友等非正式的民间自给自足传统。

　　从以上国家的长期服务与支持系统的制度设计和发展现状来看，核心影响因素在于各国制度对“失能”的标准评定和对资金的制度安排。在全球信息化时代，各国都期待借鉴他国的成功经验。但因各国经济、政治、文化发展存在差异，又因所处的历史阶段和发展程度不同，简单照搬照抄他国经验事实上并不可行。同时，各国也在不停地对自身政策体系作出调整，比如美国希望缩减机构养老、更多支持家庭养老，而中国等发展中国家正在推进和完善机构养老等正式照顾服务。除此，由于老年人群体需求的多样性，各国很难设计出通用的服务计划，如美国针对不同群体的照料需求开发了名目繁多的项目，包括PACE、Hospice care、Palliative care、Respite care、MOW、Cash and Counselling、Medicaid and Medicare Services等。这使得各个项目之间的沟通和管理成为一项重要的技术。

　　中国适合“多管齐下”的

　　照护管理模式

　　为应对急速的老龄化挑战，我国从中央到地方也制定和执行了很多不同的政策，尝试发展了多领域、多模式的养老服务，各部门也都出台了关于长期服务与支持的政策，并进行了很多创新与尝试。但也正因如此，尽管目前面向社区老年人的服务形式丰富、门类繁多，但各项服务的提供者却各不相同。

　　以老龄化严重的上海市为例，据不完全统计，民政和卫生部门自2009年来出台了约8项养老服务文件，意在大力发展老龄服务事业。2013年6月实施面向80岁以上高龄老年人的居家医疗护理试点计划，希望让更多选择居家养老方式的老年人能够享受专业的上门护理服务，达到“医养结合”的效果。但试点两年后发现，政策的受益人数不及预期，只有不足150人接受服务，仅占两区高龄老年人总数的0.93%。通过对试点政策的服务对象、政策传递者和政策设计者的访谈和评估调查发现，目前的高龄老年人居家医疗护理服务由卫生部门提供，而民政部门亦提供了一系列与日常照料相关的服务。部门之间各自为政，存在重复评估、服务叠加和资源浪费的问题。这就对长期照护体系的整合发展提出了更高的要求。

　　美国等西方国家也有名目繁多的项目，但为了有效地整合服务，它们实施了“多管齐下”的照护管理模式。各项目之间虽然有重叠和补充，也呈各地碎片化发展的模式，但通过统一的社会保障号识别，在服务中运用“自我管理+共同管理+个案管理”相结合的照护管理模式，基本能够实现服务部门间和项目间的“无缝衔接”，同时有助于节约服务成本。例如北美的照护管理模式主张：大约70%的老年人属于健康或身体状况稳定的群体，可以实现自我管理，对他们的照护服务主要在于处理突发性情况以及促进健康和预防性的工作；大约有20%的老年人可能患有急性病或处于健康不稳定的状态，对他们的照护服务除了自我管理外，还需实施“共同管理”，即跟踪个案、运用指南，共担照顾责任；另有10%的老年人属于高危和情况复杂的个案，对他们的照护服务除了自我管理、共同管理之外，还需要运用“个案管理”。

　　建立“养”和“医”结合的

　　长期服务与支持系统

　　综上所述，为完善我国长期服务与支持系统，需培养专业管理人员、健全管理机制以促进部门间的协调与合作，将不同的医疗服务系统和老年人需求联结起来，实现“养”和“医”结合。在此过程中，需要民政部门、卫生部门与其他相关部门之间在制度顶层设计层面打通关节、优化资源配置；执行层面则需要承担个案管理的工作者增强医院和社区居家医疗护理服务提供主体之间的沟通。当所需的服务能够整合时，才能有效满足老年服务对象的多重需求，并避免服务的支离破碎和重复。

　　长期服务与支持体系的建设不能一蹴而就，其完善和发展需要反复实践和研究的积累。尽管各国都希望发展更为完备、高效、经济、可持续的长期服务与支持系统，但在另一层面上养老终归是个人和家庭直接面对的问题：无论服务设计多么完美，中西方的调查均显示，绝大多数的老年人都希望在家中或者社区中颐养天年，并由家人照料。因此，养老事业的发展完善需要社会、政府、家庭及个人共同努力。首先，政府及时介入民众的健康教育，使大家意识到幼年的健康基础影响老年的身体机能，重视早期健康；其次，依托社区进行广泛的基础公共卫生预防介入，尽量帮助人们提升对健康的认识，促进健康老化；再次，弘扬社会参与和发展相关设施建设，有助于个体成年后良好生活习惯的养成及社会网络的构建。此外，大力发展老龄科技服务、致力于环境保护，也是提升民众健康，促进长期服务与支持事业的重要环节。

　　（本文受国家自然科学基金重大项目“代际均衡与多元共治——老龄社会的社会支持体系研究”（71490733）资助）

　　（作者单位：复旦大学社会发展与公共政策学院社会工作系；中央民族大学民族学与社会学学院社会学系）