上海“高龄老人医疗护理计划”与青岛“长期医疗护理保险制度”的规则比较
2017年01月06日 07:44 来源:《中国社会科学报》2017年1月6日第1125期 作者:郝勇

  青岛的“长期医疗护理保险制度”(2012年)和上海的“高龄老人医疗护理计划”(2013年)试点工作,是将医疗保险基金与长期护理服务相结合的实践,是“医养结合”的模式探讨。

  保障对象和评估标准

  对于保障对象,青岛规定为“参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人”,上海规定为“年龄70周岁及以上、参加本市职工基本医疗保险”的老年人。保障对象是职工或是居民,两地实际上没有差别,待遇享受与基金缴费相对应。对待遇享受的年龄限制,两地却有很大差别。

  对于保障对象享受的护理待遇,两地都规定必须通过一定的评估鉴定。上海的评估指标比较全面,主要依据《老年医疗护理服务需求评估调查表》,包括被调查者及其家庭情况、基本项目、患病与治疗情况、老人大体状况、居住及社区环境、特别事项等模块,由93个题目组成。根据评估状况将老年医疗护理需求分为一般需求、轻度需求和重度需求三个等级。

  青岛的评估指标聚焦于申请人的失能状况,主要依照《日常生活能力评定量表》,评定项目包括进食、洗澡、梳洗、穿衣、如厕、行走等十项,每项均有详细的评定标准和分值标准,满分100分。评定低于60分,可申请护理保险待遇。再结合申请人的患病情况和失能程度,确定其待遇享受资格和护理服务形式。

  服务形式和服务项目

  青岛的服务形式包括医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理、社区巡护四种,其中规定“全市医疗专护、护理院医疗护理床位数实行总量控制,原则上不超过同期医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理、社区巡护在床人员总数的10%”。上海的服务形式主要是居家医疗护理服务。就是说,两地都侧重居家医疗护理的发展,但青岛根据申请人的健康状况有多种分层的服务形式。

  青岛的居家医疗护理服务项目倾向于失能老人的医疗临床护理,主要根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理。上海的“护理服务的内容包括基础护理和常用临床护理以及相应的护理指导”,基础性生活护理服务中的一部分倾向于生活照料服务。在内容上,青岛的一般专项护理与上海的基础护理相对应。可见,护理服务的类别划分、护理内容的类别归属都存在一定的混乱。因而,划分、界定护理服务的类别、内容等,与构建统一的老年照护需求评估指标体系一样,也是长期护理保险制度保障的基本前提。

  服务机构及其服务量

  对于护理服务机构的资质,两地都要求“取得卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》”。但对于机构的人员配置,两地政策存在较大的差异。

  上海要求护理服务机构配置包括“具有3名以上临床护理专业资质、中级职称以上、5年相关工作经历”的人员,“具有一定数量经培训获得养老护理员(医疗照护)初级以上职业资格证书的人员”。对配置人员不规定执业地点的唯一性,但没有要求配置执业医师,严格上来说还不是一个独立的医疗机构。

  青岛要求护理服务机构“至少配备3名执业护士、1名康复治疗师、1名养老护理员。其中,至少有1名护士具有主管护师或以上职称”,“至少配备1名符合规定条件的执业医师”。人员配置要求相对完备,能够保障医疗护理所强调的医疗性质和专业程度。但要求承担居家医疗护理服务和社区巡护服务的执业医师在“本机构为本人唯一执业地点”,与国家倡导医师多点执业的精神不一致。

  关于居家医疗护理的服务量,上海根据重度、中度、轻度不同失能程度的等级,依据服务时间核算服务量。青岛的重度失能老人主要由医疗专护、护理院医疗护理承担,居家医疗护理主要面向轻微程度失能老人,依据服务时间或者服务次数核算服务量。需要注意,服务量的核算与收费标准相对应,实质体现的是按服务时间收费还是按服务项目收费的理念。

  收费标准和费用支付

  上海的居家医疗护理服务费用,按照服务人员类型、服务时间收费。青岛实行“定额包干、超支不补”的结算管理办法,“根据护理服务形式、护理服务机构医疗资质与服务能力,分别确定包干标准”,“资金拨付标准与护理服务机构服务数量和服务质量挂钩”,实质是按照服务项目和服务内容收费。

  上海的居家医疗护理服务的费用支付,直接“由职工基本医疗保险统筹基金支付90%,其余部分由个人医疗账户结余资金支付,不足部分由个人自负”。青岛单独设立护理保险基金专户,“从基本医疗保险基金定期划转”。城镇职工和城镇居民的医疗护理费用支付有所不同,城镇职工的报销比例为90%,城镇居民的报销比例为80%。

  在这里,单独设立护理保险基金专户应是制度设计的方向,保障对象对应固定的服务机构也形成共识,但费用支付的结算方法是“定额包干”还是“单次结算”,实际上也体现了按服务时间收费与按服务项目收费理念的不同。

  总之,通过比较,在“长期医疗护理保险制度”设计中,首先需要弄清并重点解决的几个问题,一是厘清护理服务的类别划分和护理服务的内容界定,二是对应统一长期护理保险的保障内容、老年护理需求的评估指标、护理服务机构的执业资质、护理服务机构的人员配置等。而服务收费是按时间还是按项目,管理核算是定额包干还是单次结算,待遇享受是否限制年龄等,则是相对次要的问题。

  (作者单位:上海师范大学)

责任编辑:常畅
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