推进基层卫生医保治理现代化
2020年11月27日 08:22 来源:《中国社会科学报》2020年11月27日第2057期 作者:黄李凤

  坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化是党的十九届四中全会提出的重大战略任务。全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础,而基层仍然是中国卫生健康事业的薄弱环节。如何通过提升医保治理能力,促进基层卫生健康体系发展是卫生健康从业者需要研究分析的紧迫议题。

  基层卫生健康体系发展现状

  2009年,我国深化医药卫生体制改革提出“保基本、强基层、建机制”的改革目标。但基层仍然是中国卫生事业发展的薄弱环节,与人民群众看病就医需求还有一定的差距。截至2019年底,我国基层医疗卫生机构有954390个,其中社区卫生服务中心(站)35013个,乡镇卫生院36112个,诊所和医务室240993个,村卫生室616094个;基层医疗卫生机构床位数有163.1万张。与医院的井喷式发展相比,基层医疗机构床位数占比从24.9%跌至18.5%,门诊占比从61.7%减少至51.9%,卫生技术人员增速仅为医院的1/3。2019年入院人数中,医院21183万人(占79.6%),基层医疗卫生机构4295万人(占16.1%)。与上年相较,医院入院增加1166万人,基层医疗卫生机构入院减少81万人。在新冠肺炎疫情防控中,基层医疗卫生机构对社区防控和关口前移产生重要基础作用。但一些地方特别是农村基层,存在着工作人员缺乏、人员素质较低、防控能力与意识不足等问题。总体来看,我国基层卫生健康体系仍然存在卫生资源配置不合理、合格人才匮乏、激励机制落实不到位、分级诊疗制度实施困难等问题,“保基本、强基层”仍然是当前卫生健康事业发展的短板和弱项。

  推进医保治理体系和治理能力现代化的紧迫性

  2010年至2019年,我国医保基金收入由0.5万亿元增长到2.33万亿元,个人医疗负担降至30%以下。截至2019年底,我国基本医疗保险参保人数为135436万人,参保覆盖面稳定在95%以上。2019年职工基本医疗保险基金收入14883.87亿元,同比增长9.94%;基金支出11817.37亿元,同比增长10.37%。全年城乡居民基本医疗保险基金收入8451.00亿元,同比增长7.71%;支出8128.36亿元,同比增长14.23%。近年来,我国医疗费用持续快速增长,医保基金正面临越来越大的支付压力。造成医保基金收支平衡压力增长的原因有:医疗费用持续快速增长;异地就医人次成倍增长,就医需求释放。人口老龄化程度加剧,慢性病人数加速增加,以及新设备、新技术、新药新材料的使用刺激医疗费用快速增长,医保基金支出压力持续增大。医疗保障待遇政策不断提高,人民群众的保障需求呈“刚性”增长,这些趋势引起的医保基金运行风险不容忽视。还有是医保政策的尚待完善,如按目前的医保报销政策,一般门诊医疗费不能报销,全部由个人承担,只有部分特殊门诊和慢性病门诊医疗费可以按规定报销一定比例。同时,医疗领域信息不对称问题和医保第三方付费机制,派生出医保制度极高的道德风险和监管难特性。2020年2月发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求,健全严密有力的基金监管机制,始终把维护基金安全作为首要任务,织密扎牢医保基金监管的制度笼子。

  随着全民医保的全覆盖和保障项目的不断增多,要求医保管理的理念、方式和手段不断创新,从传统的管理转变为现代治理。然而,目前医保管理人才队伍无论是在专业水准还是在管理能力上都显得不适应,缺乏具有实践经验和理论素养的双向人才。特别是在全面推进DRG付费方式改革的背景下,基层医保系统中掌握DRG付费知识和技能的人才匮乏,亟须建立长效培训机制。大力培养医保系统专业化、信息化等方面人才,提升医保治理能力现代化水平,迫在眉睫。

  创新医保治理 驱动基层卫生健康体系发展

  医保治理转型的核心在于处理好政府和市场的关系,使市场在资源配置中起决定性作用,并更好发挥政府监督管理职能。通过不断创新医保治理,完善医保支付机制、付费总额预算、医保智能监控、医保人才培养等措施和机制,逐步增强对基层医疗服务行为的激励约束功能,使医保在深化医改中的基础性作用得到进一步显现。

  第一,推进医保支付机制改革。医疗保险费用支付是医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节,也是影响医疗保险各方行为的主要因素。在全民医保时代,医保付费已成为医疗机构收入的主要来源。以价值医疗为导向,是我国卫生健康体系和医保支付改革的趋势。我国医保支付方式改革应从注重费用控制转向关注医疗质量和人群健康,从关注单个医疗卫生机构转向关注整个卫生健康体系,发挥医保战略购买职能。在基层医疗卫生服务体系中,应从按服务项目付费为主的模式逐渐转向实行按人头、按床日、按DRG等多元复合式医保支付方式,挤出不合理增长的医疗费用,控制医保基金的不合理支出。同时,在已有支付方式改革的基础上,引入按绩效付费、捆绑付费、以人群为基础的付费等新型医保支付方式,驱动整合型基层卫生健康体系的构建。例如,有些基层医共体建设中引入医保基金打包付费,以医保支付方式改革为切入点,建立有效激励机制,实现医疗机构和医保制度持续健康发展,调动了医务人员服务积极性,更好满足了人民群众健康保障需求。通过医保支付机制的经济杠杆作用,使卫生资源配置向基层倾斜,使基层医疗卫生机构能留住人才,能够提升医疗服务能力和服务质量,实现基层卫生健康体系的良性发展。

  第二,提升医保监管治理水平。医保基金是老百姓的看病钱、救命钱。医保基金要确保收支平衡、安全可控,最重要的手段就是加强监管,提高基金的使用效率。积极推动医保立法,最大程度地优化医保监管执行环境,确保各类法律法规得到公开、公平、公正的执行。要建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。医保部门需构建医保基金监管长效机制,提升医保信息化监管水平。例如,确立基金运行目标,实行多元化监管;坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标,结合基层实际情况,细化目标,同时结合经济发展水平和缴费标准、筹资方式等指标,从可行性角度出发,柔性地设计与基本收支运营目标相符的规范准则。在信息化和大数据时代,可以借助大数据、云计算技术,实现技术监控与行政监管有机结合,防范医疗机构在总额预算管理制度下推诿病人、降低医疗服务质量、向个人转嫁医疗费用等问题的发生。同时,加大宣传力度,充分利用各种新闻媒体大力宣传,使医保政策深入人心。此外,要发挥社会参与及民众的力量,设置强有力的投诉平台,弥补监管手段的不足。

  第三,大力培养复合型创新型医保管理人才。高素质的医保管理人才是健康服务产业链中非常重要的生产要素,也是保障全民健康的基础条件之一。大力培养符合“健康中国”建设需求的各类型、各层次的医保管理人才,是当前具有战略性的紧迫任务。在基层医保管理人才匮乏的背景下,必须加强对人力资源的开发与管理,激活人才存量,扩大人才增量。例如,正在推行的DRG改革涉及临床、病案、信息技术、管理、医保政策等多个领域,其技术性和专业性较强,可以采用常态化培训、专项培训、学术研讨等类型,建立一批适合基层机构的DRG业务培训基地,打造一支技术过硬、善于管理的DRG改革精干人才队伍。从长远来看,要积极发挥高等院校医保人才培养的功能,加强校企合作,培养具备扎实的管理学、保险学及医学等知识的复合型、创新型医保管理人才,提升医保从业人员的实践创新能力,使医保管理真正向治理转变,才能实现最佳的医保治理效果,促进基层卫生健康体系的可持续发展。

  (本文系广西哲学社会科学规划研究课题“基于卫生公平的广西农村贫困人口医疗保障研究”(15DGL002)阶段性成果)

  (作者单位:广西医科大学人文社会科学学院经济学与社会保障系)

责任编辑:常畅
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